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 このページをプリントアウトの上、FAXにてご注文ください。 |
【注意】インターネット上のセット商品やキャンペーン商品につきましてはセット内容、
キャンペーン内容を記載頂いていない場合単品にてお受け致しますので、ご了承下さい。
| コンタクトの「きらら」インターネット店御中 | |
| ご注文日 月 日 | |
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| お客様氏名 | |
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| お客様住所 | 〒 |
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| お客様電話番号 及びＦＡＸ番号 |
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| 処方箋提出方法 | |
| 処方箋が必要な商品のみ御記入下さい。 | |
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| 商品名 | |
個数 | |
金額 | ||||||||
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| 金額等は当店で記入してから再ＦＡＸいたしますので無記入で結構です | ||||||||||||
| お支払い方法は代引き・クレジットのみとなります |
| □代引き決済 | |||
| □クレジット決済 | 番号： | 有効期限： |